< Geri

Kas iskelet sistemi hastalıklarında neden ultrason kullanılmalı?
Ultrason beden için herhangi bir zararı olmayan insan kulağının duyamayacağı yüksek frekanslı (20.000 Herz üzeri) ses dalgalarının yani dokulardan geçerken oluşturduğu değişimlerin görüntülenmesi sonucu elde edilir.

Doç. Dr. Şule Şahin Onat
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzmanı
13:03 20-Feb-2021
NHN AKADEMİ


Ultrason dediğimiz aygıtın görüntülenmek istenen bölgeye doğrudan teması ile uygulanır. Cihaz iki parçadan oluşur. Bir tanesi cilde temas eden prob, diğeri ise ses dalgalarını görüntüye dönüştürerek ekrana yansıtan işleme ünitesidir. Probun temas edeceği bölge jelle kaplanarak ses dalgalarının tamamının iletilmesi sağlanır. Ultrasonik ses dalgaları incelenen organın ve lezyonun boyutuna, yoğunluğuna, homojen olup olmamasına, ısısına gibi birçok faktöre bağlıdır.

Kas iskelet sistemi hastalıklarında ultrason kullanımı son yıllarda popularitesi artmış bir konudur. Çünkü ultrasonun tanı koymada ve kör yönteme göre doğru noktaya enjeksiyon yapılmasını sağlamadaki üstünlüğü bilimsel çalışmalarla birçok kez kanıtlanmıştır. 2010 yılından beri Avrupa Kas İskelet Sistemi Çalışma Grubu kurulmuş ve Avrupa ile birlikte tüm dünyada kas iskelet sistemi hastalıklarının hem tanısında hem de tedavisinde ultrason kullanımının yaygınlaşması sağlanmıştır.

Ultrason kas iskelet sistemi görüntülerinin elde edilmesinde en pratik ve hızlı metoddur. Kas iskelet sistemi yapılarındaki değişiklikler sadece statik olarak değil aktif, dirençli ve pasif hareketler sırasında değerlendirilebilir. Klinik pratikte rutin kullanılmaktadır. Çünkü ucuz, hasta tarafından kolay tolere edilebilir, kullanışlı, radyasyon içermeyen zararsız bir yöntemdir. Diğer görüntüleme yöntemlerinden farklı olarak X ışını kullanılmadığı için radyasyon içermez. Bundan dolayı gebelerde rahatlıkla kullanılabilir. Yine hastanın tekrar tekrar incelenmesinde tekrarlayan radyasyona maruz bırakmamış olmak büyük bir avantaj oluşturmaktadır. Özellikle yaşlılarda kontraendikasyonu yoksa protezi olanlarda, kap pili olanlarda, hastanın hareket edemediği durumlarda rahatlıkla kullanılması diğer görüntüleme yöntemlerine göre büyük bir avantaj arzetmektedir.

Ayrıca kas iskelet sistemi dokularının dinamik değerlendirilmesini sağlamaktadır. Örneğin omuzdaki sıkışmay sendromu kolun yukarı kaldırılmasıyla belirginleşir. Kol hem normal pozisyondayken hem de yukarı kaldırdığında ultrason ile değerlendirilmesi ve yukarı kaldırırken sıkışmanın artışının görülmesi gibi bir olanak sağlaması çok büyük avantaj oluşturmaktadır. Hatta bundan dolayı literatürde ultrason fizik tedavi uzmanının uzanan eli, steteskopu, altıncı parmağı olarak tanımlanmaktadır. Böyle bir bilgiyi diğer tetkiklerde elde etme şansımız düşüktür.

Tanı koymanın yanında ultrason kullanımı tedavi sürecinde real-time dediğimiz eş zamanlı görüntüleme imkanı sağlamaktadır. Eklem (trombositten zengin plazma, ACS, proloterapi, hyalurunik asit, korizon enjeksiyonu), eklemden sıvı aspirasyonu, apse, bursit, hematom tedavisi, ganglion kisti, baker kist aspirasyon durumları ve biyopsiye eşlik etme gibi durumlarda, omurga (periradiküler, faset eklemi, median dal, kaudal epidural) ve yumuşak dokulara (kas, tendon, bağlar ve sinirler) enjeksiyon sırasında doğru yapılmasını garanti etmek için ultrason eşliğinde iğne ucunun görüntülenmesi tetkiki kör yapılmasına göre daha doğrudur. Girişimsel işlemlerde iğneleri ve hedef yapıları gerçek zamanlı gösterebilmesi tedavi seçeneklerinde kılavuz olmasını sağlamaktadır. Böylece hem hedef doku doğru görüntülenmekte hem de hedef dokunun etrafındaki damar ve sinirlerin zedelenmesi engellenmektedir.

Ultrason kullanımının genel avantajlarından bahsedecek olursak:

1-Hem hasta hem doktor tarafından uygulanması pratik ve kolaydır. Hastanın şikayetleri dinlenip, muayene edildikten sonra hastanın görüntülenmesi de hemen yerini almaktadır ve çok kısa sürmektedir. Çok zaman almayan ama dokuların yüksek çözünürlükte görüntülenmesini sağlayan bu tetkik ile hekim düşündüğü ön tanısından emin olmaktadır.

2-Aynı hasta aynı patoloji tekrar tekrar değerlendirilebilir ve hem tanısal değerlendirmede kesinlik sağlanır hem de tedavinin takip sürecinde mükerrer değerlendirmeler sağlanmaktadır. Örneğin tendonda yırtığı olan bir hastaya trombositten zengin plazma uygulamalarından sonra tendonda ne kadar iyileşme olduğu ultrasonografik olarak istenirse hergün bile kontrol edilebilir. Ya da sinir sıkışması olan hastaya yapılan girişimsel işlemden sonra sinir çapındaki küçülme istenildiği kadar aralıklarla ölçülerek iyilşme takibi yapılmaktadır. Üstelik bu süreçte hasta tarafından iyi tolere edilir. Ayrıca hastanın hem dokulardaki değişimleri görmesi hem de tedaviyle nasıl değişim olduğunu da görmesi hastanın aksiyetesini ve başarıya olan inancını arttırmaktadır. Örneğin bu konuda yapılmış bir çalışmada diz arkasında sıvısı olan hastaların ultrasonografik ekrana bakarak ve bakmadan sıvıları boşaltılmış ve hastaların takipte ekrana bakarak sıvı boşaltılanların daha iyi sonuçları olduğu gösterilmiştir. Yani hastaların ekranda gördükleri işlemler ve dokulardaki değişiklikler iyileşmelerine katkıda bulunmkatadır.

3-Ultrasonografik görüntüleme ses dalgalrından oluştuğu için radyasyon içermez. Yapılmaması gereken durumlar neredeyse yok gibidir. Yeni doğan bir bebeğede uygulanır, yatalak bir hastaya da…. Vücudunda metal içerenelere, kalp pili olan hastalara uygulanabilir. Manyetik rezonans görüntülemeye üstünlük olarak klostrofobisi olanlara uygulanabilir. Gebelere uygulanabilir.

4-Pahalı olmayan ucuz bir yöntemdir.

5-Ultrason yüksek çözünürlüklü görüntüleme sağlamaktadır.

6-Ultrason cihazı taşınabilir. Yeni gelişen teknolojiyle sadece cep telefonlarına monte edilebilen problar ve digital uygulamayla birlikte kullanılmaktadır. Bundan dolayı yoğun bakımlara götürerek hareket edemeyen hastalara uygulanabilir. Spor müsabakalarında spor sahalarında uygulanabilir.

7-Hastanın sadece şikayeti olan tarafını değil normal tarafına da bakarak normal taraf ile karşılaştırarak incelediğimiz için bir çok hastada zaman almadan, ucuz ve radyasyon içermeden normal tarafı incelediğimizde buranın da sıkıntılı olduğunu görmekteyiz. Oysa sağ omuzunda şikayeti olan hastanın manyetik rezonans incelemesinde sol omuzuna dair bir veri bulamayız.

8-Ultrason görüntülemesi dinamik değerlendirme olanağı sağlar. Yani incelediğimiz yapıların hareketleriyle birlikte değişimini gösterir. Herhangi bir kası hem gevşekken hem kasılma sırasında inceleyebiliriz. Yine sıkışma sendromlarında bazı provakatif manevralarla sıkışmayı arttırarak bu sırada ultrason ile yapıyı inceleyerek değişimleri gözlemleyebiliriz. Bu yöntem hem manyetik rezonans görüntülemede hem de tomografide bulunmamaktadır.

9-Ultrason eşliğindeki tedaviler sırasında doku ve dokudaki değişim görülerek buna uygun girişimsel teknik belirlenmektedir. Yani dokuları görerek nereye işlem uygulanacağı hedef belirlenir ve görüntülerken işlem uygulanır. Böylece hedef ne ise tam oraya işlem uygulanır. Etraftaki damar ve sinir gibi dokulara zarar verilmez. Yani hem tedavinin etkinliğini hem de güvenliğini sağlar. Bu da hem doktor için hem de hasta için çok büyük bir konfordur.

10-Sonopalpasyon dediğimiz yöntemde hastanın ağrılı bölgesine dokunmakla ağrı hissettiği yerin ultrason ile incelenmesini anlamaktayız. Bu yöntem en çok sinir sıkışmalarında yardımcı olmaktadır. Örneğin karpal tünel sendromu olan hastada el bileğinde sinir sıkışması vardır. Probla sinirin çapını ölçerken bile hasta uyuşma şikayetlerinin arttığını söyler.

11-Damarsal yapılar, kan akımı renkli/power Doppler seçenekleriyle değerlendirilmektedir. Bundan dolayı sadece dokulardaki yapısal değişiklikler değil kanlanmasındaki durum da gözlenilebilir. Yine romatizmal durumlar, tenosinovit, tümör gibi yapıların kanlanması hakkında bilgi vermektedir. Bu sayede tedaviye verilen cevap da değerlendirilir.

12-Ultrason değerlendirmenin kalitatif, kantitatif olmasını sağlamaktadır. Yani değerlendirdiğimiz yapıların ölçümünü sağlayarak tedaviden gördüğü faydayı sayısal olarak ifade etmekteyiz. Onun için doktorun kalemi, doktorun streteskopu denilmektedir. Örneğin sinir sıkışmasında sinirde gördüğümüz şişkinliği sinir çapını ölçerek rakamsal olarak ifade edebiliriz. Daha sonraki iyileşme sürecinde sayısal olarak azalma da iyileşmenin en belirgin kanıtlarını oluşturmaktadır.

13-Ultrason radyasyon içermediği için diğer röntgen filmi, tomografi gibi yöntemlerden daha avantajlıdır. Küçük kemik lezyonlarını, topuk dikeni gibi çıkıntıları, doklardaki kalsifikasyonun erken dönemlerini röntgende görmek zor iken ultrasonda rahatlıkla görülmektedir. Öte yandan ses dalgaları kemiğin içine geçmediği için kemiğin içinin görünmesi gereken durumlarda ise ultrason ile görüntülemek dezavantajlıdır.

14-Bilgisayarlı tomografiye göre radyasyon içermez, dinamik görüntüleme sağlar. Fakat tomografideki 3 boyutlu görüntüleme avantajı da gözardı edilemez.

15-Yumuşak dokuları görüntülemede manyetik rezonans görüntüleme altın standart kabul edilemektedir. Öte yandan ultrason yüksek rezolusyonlu görüntü sağlaması, daha ucuz olması, dinamik görüntüleme sağlaması manyetik rezonans görüntülemeye göre klinisyenin çok daha kullanışlı tercih edeceği bir yöntem yapmaktadır. Ultrason prob çözünürlüklerindeki ilerlemelere rağmen derinlerde yerleşmiş yapıların görüntülenmesinde manyetik rezonans görüntüleme daha başarılıdır.

            Ultrason görüntülemesinin en büyük dezavantajı kullanıcı bağımlı olmasıdır. Yani ultrasonu yapan kişinin bilgi ve tecrübesine bağlıdır. Bu konuda alınan uzun süreli eğitimlere ek olarak supervizor gözetiminde çok hasta tecrübesi gerekmektedir. Bununla birlikte son çalışmalarda ultrason yapan kişiler arasındaki güvenilirliğin yüksek olduğu gösterilmiştir.

            Tüm bu nedenlerden dolayı kas iskelet sistemiyle uğraşan tüm hekimlerin ultrasonu rutin klinik pratiklerine sokması gerekmektedir. Hem hekimler için hem de hasta için bu görüntüleme yöntemi oldukça tatmin edici ve konforludur.

Kaynaklar

1-De Muynck M, Parlevliet T, De Cock K, Vanden Bossche L, Vanderstraeten G, Özçakar L. Musculoskeletal ultrasound for interventional physiatry. Eur J Phys Rehabil Med. 2012 Dec;48(4):675-87.

2-Özçakar L, Ata AM, Kaymak B, Evans S, Kara M. One Step Further in "Sono-Palpation" During Ultrasound Imaging: "Self-Palpation". Pain Med. 2018 Feb 1;19(2):411. doi: 10.1093/pm/pnx117.

3-Özçakar L, Kara M, Chang KV, Çarl AB, Akkaya N, Tok F, Chen WS, Wang TG, Tekin L, Ulaşl AM, Chen CP, Çapkn E, De Muynck M. Nineteen reasons why physiatrists should do musculoskeletal ultrasound: EURO-MUSCULUS/USPRM recommendations. Am J Phys Med Rehabil. 2015 Jun;94(6):e45-9. doi: 10.1097/PHM.0000000000000223.

4-Akkaya N, Ulaşlı AM, Özçakar L. Use of musculoskeletal ultrasound in clinical studies in physiatry: the "stethoscope" is also becoming the "pen". J Rehabil Med. 2013 Jul;45(7):701-2. doi: 10.2340/16501977-1164.

5-Çağlayan G, Özçakar L, Kaymak SU, Kaymak B, Tan AA. Effects of Sono-feedback during aspiration of Baker's cysts: A controlled clinical trial J Rehabil Med. 2016 Apr;48(4):386-9. doi: 10.2340/16501977-2049.

 

YAZARIN DİĞER YAZILARI