Çünkü omuz bildiğimiz eklemlerden birçok yönüyle farklıdır.
Şöyle ki omuz eklemi denilince tek bir eklemden söz edilemez. Pratikte Glenohumeral Eklem(GH) anlaşılmakta ise de Akromiyoklavikular Eklem (AKE), Sternoklavikular Eklem (SKE) ve Skapulotorasik Eklem bu yapının içinde zikredilir. Son yıllarda bazı otörlerce bu eklemlere ilaveten Subdeltoid eklem ile kostosternal ve kostovertebral eklemler de omuz kompleksine dahil edilmektedir. Bu yüzden omuz eklemi yerine ‘’Omuz Kompleksi’’ denilmesi daha uygundur.
Omuz kompleksi hareketi birçok anatomik yapının uyumlu çalışması yanı sıra yaklaşık otuz kasın ve bir o kadar ligamanın hassas etkileşimi ile oluşmaktadır. Omuzun dinamik sabilizasyonunda rol alan belli başlı kaslar rotator kuf kas grubu ve biceps brachii ile birlikte trapez, deltoid, levator skapula, rhomboidler, latissimus dorsi ve serratus anteriordür.
Omuz kompleksi aynı zamanda çok zengin bir ligaman, bursa ve kapsül ağına da sahiptir. Bu yapılar vejetatif sinir siteminin çok yoğun bulunduğu yerlerdir.
Dolayısı ile bu kompleks yapıyı sevk ve idare edecek sinirsel inervasyon da bir o kadar zengin ve komplekstir. Servikal spinal sinirler başta olmak üzere trigemino-servikal sistem, accessorius ve vagus sinirleri gibi kranial sinirler ve frenik sinir (ki onun da bir kranial sinir olduğu tartışmaları var) bir şekilde omuz kompleksi üzerinde etkilidir. Ayrıca omuz sempatik sinir inervasyonunu üst ve orta torakal bölgeden alırken parasempatik inervasyonunu da N.Vagus’tan almaktadır.
Bu kompleks nöroanatomik bağlantıları nedeniyle omuz rahatsızlıklarının yaklaşık %70’i omuz dışı bölgelerden kaynaklanmaktadır. Eklem kompleksinin kendi problemleri dışında diğer bölgelerden yansıyan ağrılar da omuzda hissedilebilir.
Bozucu alan oluşturacak kadar problemli bir diş odağı, geçirilmiş bir tonsil operasyonu veya kronik bir enflamasyonu, troid bezindeki bir disfonksiyon aynı taraftaki omuz rahatsızlıklarının primer nedeni olabilir. Servikal bölgedeki disk, faset ve ligamanlardaki bir patoloji direkt olarak omuz üzerinde kendini gösterebilir. Omuz için torakal bölgedeki patolojiler servikal bölgedekiler kadar önemlidir. Gerek sempatik sinir inervasyonunun torakal bölgeden doğması gerekse de özellikle T5 olmak üzere bu bölgedeki faset eklem disfonksiyonlarında, blokajlarında olduğu gibi torakal bölge rahatsızlıkları omuz üzerinde son derece önemlidir. Bu sayılanlara 1. ve 2. Kosta blokajlarını ve klavikulayı da eklemek gerekir.
Omuz kompleksi rahatsızlıklarında Frenik sinir irritasyonlarını düşünmek ve mutlaka muayenesini yapmak gerekir. Diafram ve subdiafragmatik peritonun servikal (C3-C5) ortak inervasyonu nedeni ile apandisit, kolesistit gibi abdominal patolojilerin veya jinekolojik hastalıkların klinikte karşımıza omuz ağrısı ile gelebileceği unutulmamalıdır. Bunun yanı sıra segmental bağlantılar nedeniyle n. frenikus üzerinden, üst batın organları (sol tarafta, örneğin mide ya da kalp rahatsızlıklarında, sağ tarafta karaciğer ve safra kesesi rahatsızlıklarında) omuz ağrısı şeklinde yansıma yapabilir.
Gövde ve üst ekstremite bağlantısını oluşturan omuz eklemini diğer eklemlerden ayıran önemli bir özellik insan vücudundaki en geniş hareket açıklığına sahip eklemlerinden biri olmasıdır. Bu özelliği sık yaralanmalara müsait olduğu için aynı zamanda bir dezavantajdır.
Yapısal özellikleri nedeniyle yumuşak doku fibrozisi ve kontraktüre yatkın bir eklemdir. Duyusal inervasyon ağının oldukça zengin olması, serbest sinir sonlanmalarının eklem çevresindeki yapılarda yoğun olması sebebiyle omuz patolojileri oldukça ağrılı seyreder. Ligaman ve eklem kapsülü gibi yapılarda bulunan nosiseptör ve mekanoreseptörlerden kaynaklanan stimuluslar koruma mekanizmasını yaratarak eklemde hasar oluşturabilecek anormal veya aşırı hareketi önler.
Tüm bu anlatılanların ışığında omuz ağrısı ile gelen bir HASTAYA YAKLAŞIMIMIZ NASIL OLMALI?
Her hastada olduğu gibi omuz hastasında da olmazsa olmaz yaklaşımımız ayrıntılı bir anamnez ve fiziki muayenedir.
Ünlü Alman bir meslektaşımızın dediği gibi eğer hastayı dinlemeyi bilirsek ilk üç cümlesinden birçok şeyi öğrenebiliriz!
Örneğin omuz ağrısın yeri, hastanın yaşı, hastanın aktivite durumu, diyabet öyküsü, geçirilmiş bir serebrovasküler veya kardiyak hastalık, geçirmiş olduğu bir ameliyat, yaşadığı derin bir psikolojik olay vs. bize fikir verebilir. Genelde genç insanlarda ağrı nedeni travma ve sportif aktiviteler, 40 yaş sonrası ise daha çok sıkışma sendromu, rotator kılıf yırtıkları, adeziv kapsülit, artrit gibi nedenlerdir.
AĞRININ LOKALİZASYONUNU GÖSTER HASTALIĞINI SÖYLEYEYİM!
Omuzdaki ağrının lokalizasyonuna göre birkaç örnek vermek istiyorum.
Omuz ağrısı anterolateral bölgede ise ve daha çok baş üstü aktivitelerden sonra artıyorsa sıkışma sendromu (impigement) ve rotator kılıf rahatsızlıkları düşünülür. Yine anterolateral bölgedeyse ancak ağrı derin ve yeri zor tespit ediliyorsa instabilite ve labral yırtıkları akla getirir. Ağrı omuzun hemen üstündeyse ve hasta tarafından çok iyi lokalize ediliyorsa AKE artrozunu, eğer ağırlık kaldırma veya taşıma sırasında omuz ön bölgesinde ağrı oluyorsa biceps uzun başı patolojilerini düşünmeliyiz. Boyun kaynaklı problemlerde ise daha çok omuz arka kısmında ve daha geniş bir alana yayılan ve birlikte o taraf kola vuran keskin bir ağrı olur. Ama eğer omuz ağrısının yeri hasta tarafından tam olarak tanımlanamıyorsa ve omuz muayenesi de normal bulunuyorsa ya bir kasın aktif miyofasyal tetik noktası ya da bir iç organın yansıyan ağrısı akla gelmelidir. Hasta yaşlıysa ve her iki omuz ağrısı varsa polimiyaljia romatika başta olmak üzere enflamatuar romatizmal hastalıkları düşünmeliyiz. Mutlaka düşünülmesi gereken önemli bir durum ise altta yatan bir akciğer tümörü olup olmadığını araştırmaktır. Kırmızı bayrakları dikkate alıp bu teşhisi koyduğunuzda bazen erken tanı ile bir hayatı kurtarabilirsiniz!
UNUTMAYIN: RÖNTGEN, USG VE MRG YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİDİR!
Fizik tedavi uzmanları ve ortopedistler günlük pratiklerinde omuz ağrılı hastalarla sık sık karşılaşırlar. Omuzun çeşitli rahatsızlıkları için geliştirilmiş özel testler de kullandıktan sonra tanıyı desteklemek amacıyla kan tetkikleri, röntgen, USG ve MRG(manyetik rezonans görüntüleme) gibi yöntemlere mutlaka başvururuz. Özellikle MRG uygun standartlarda yapıldığında yumuşak dokuların (kas, tendon, bursa, labrum, eklem kapsülü vs.), gizli kırıkların, kemik iliğini tutan patolojilerin ve kemik tümörlerinin görüntülenmesinde oldukça yararlı bilgiler vermektedir. Ancak sadece MRG raporuna odaklanırsak en baştan yanlış yapmış oluruz.
TEDAVİ NASIL OLMALI?
Omuz kompleksi rahatsızlıklarında tedavi de kompleks ve kafa karıştırıcıdır.
Hasta fizik tedavi uzmanları ve ortopedist arasında uzun süre gidip gelebilmektedir.
Ancak tedavi ne olursa olsun yaklaşımımız multidisipliner olmalıdır.
Omuz kompleksi gibi birden fazla eklem, onlarca kas, tendon ve bursadan oluşmuş ve yoğun sempatik inervasyonu yanında birçok kranial ve spinal sinirce donatılmış bir yapının rahatsızlığında mutlaka bozucu alan olarak tabir ettiğimiz bir odak bulunacaktır. Hem o dokuyu regüle edecek, hem ağrısını kesecek ve hem de varsa bir bozucu odağı kökünden çözecek bir tedavi mutlaka düşünülmelidir.
İşte bu tedavinin adı NÖRALTERAPİDİR.
Nöralterapi bir yandan segment refleksi yoluyla (lokal ve segmental tedavi) öte yandan bozucu alan yoluyla temel sistemin ve otonom sinir sisteminin düzenleyici özelliklerinden yararlanır. Böylece sinir sisteminin düzeni ve doku perfüzyonu üzerinden etki elde edebilir.
Nöralterapi bir regülasyon yani yeniden düzenleme tedavisidir.
Dr. Aziz DENLİ
FTR Uzmanı
Özel Medicana İnternational Ankara Hastanesi